各市醫療保障局、財政局、稅務局：
為深入貫徹黨的二十大、二十屆三中全會精神，落實《中共中央辦公廳 國務院辦公廳關于進一步保障和改善民生著力解決群眾急難愁盼的意見》和2025年《政府工作報告》有關任務要求，按照國家醫保局、財政部、國家稅務總局《關于做好2025年城鄉居民基本醫療保障有關工作的通知》（醫保發〔2025〕22號）要求，現就進一步提升保障能力、做好城鄉居民醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）籌資、強化制度運行管理等有關工作通知如下：
一、確定年度籌資標準
繼續加大財政對居民醫保補助力度，2025年，全省居民醫保人均財政補助標準增加30元，達到700元。按中央和我省財政補助政策，一般縣中央財政負擔60%，享受西部政策的縣中央財政負擔80%，除中央財政補助外的地方財政補助部分，全省117個縣級行政區劃分為5檔，具體分擔比例按照《山西省人民政府辦公廳關于印發山西省進一步推進省以下財政體制改革工作實施方案的通知》（晉政辦發〔2024〕19號）文件規定執行。市縣財政部門要按本通知要求足額安排財政補助資金，并于10月31日前撥付到位。2025年預收2026年度的個人繳費標準為每人每年400元。
二、增強綜合保障能力
增強基本醫療保險保障能力。全面落實全省統一的住院、普通門診統籌、“兩病”門診用藥保障和門診“雙通道”藥品等待遇保障政策，政策范圍內住院費用支付比例穩定在70%左右，積極推進門診慢特病待遇統一。全面落實職工醫保個人賬戶用于支付參保人員近親屬參加居民醫保的個人繳費，以及參保近親屬在定點醫藥機構就醫購藥發生的個人自付醫藥費用。進一步加強居民醫保生育醫療費用保障，將參保居民在門診發生的符合規定的產前檢查相關醫療費用納入普通門診統籌范圍。協同推進落實分級診療，向基層醫療衛生機構傾斜，引導群眾到基層就醫，推進“大病重病在本省解決，一般病在市縣解決，頭疼腦熱在鄉鎮、村里解決”。
提升大病保險保障效能。大病保險的資金來源于基本醫保籌資，要統籌考慮大病保險的保障目標和資金承受能力，依據當地經濟社會發展水平、醫療保障籌資能力、大病高額醫療費用等情況，按政策要求合理確定大病保險籌資水平，維護收支平衡和資金安全。堅決防范大病保險超支引發醫保基金支出安全風險。
夯實醫療救助托底保障。做好過渡期鞏固拓展脫貧攻堅成果收官工作，守牢不發生規模性返貧底線。落實好困難群眾分類資助參保政策，2026年防止返貧監測對象參加居民醫保醫療救助資助標準仍按280元/人/年執行。要堅持“基本醫療有保障”，做好與民政、農業農村、稅務等部門信息共享，把做好農村低收入人口和脫貧人口參保工作擺在突出位置，優化困難群眾就醫服務管理，開展高額醫療費用負擔患者監測預警，協同相關部門做好監測幫扶。
持續推進完善多層次醫療保障體系建設。在夯實三重制度保障功能的基礎上，積極引導支持商業健康保險、慈善捐贈等多種保障形式發展。支持商業健康保險與基本醫保差異化發展，充分發揮補充保障作用，更好滿足人民群眾多元化保障需求。完善醫療救助信息管理服務平臺功能，推動需求和慈善資源高效、精準配置，促進慈善組織、醫療互助、臨時救助等協同發展，形成規范化、透明化的慈善醫療救助新機制。
三、做好參保繳費工作
深入落實全民參保計劃，實施精準參保擴面，聚焦重點人群、關鍵環節，切實做好學生、兒童和流動人口等重點人群參保工作。全面落實“出生一件事”和新生兒落地參保惠民政策。做好高校學生參保工作，高校學生可按學制一次性繳納居民醫保費用，學制期內調整個人繳費標準的不再補繳，出現轉學、退學、參軍等離校情形的可申請退取剩余年度的醫保費用。切實落實持居住證參保政策，對持居住證參加當地居民醫保的，各級財政按當地居民醫保相同標準給予補助。各地醫保部門要與當地稅務、教育、民政、公安、農業農村等部門加強協同，探索建立數據共享機制。壓實各級、各相關部門責任，落實參保激勵約束機制，各地年度參保擴面工作成果與年度評價掛鉤。要切實做好農村低收入人口和脫貧人口參加基本醫療保險工作，確保各統籌地區兩類人員參保率穩定在99%以上，實現參保動態全覆蓋，確保應保盡保。居民集中征繳期從2025年10月17日至2026年2月25日。2025年底參保繳費的，從2026年1月1日起享受相關待遇，2026年1月1日-2月底參保繳費的，從繳費之日起享受相關待遇。
四、提升管理服務水平
加強基金運行管理。加強基金收支預算管理，嚴格執行基金支出預算，強化預算執行分析，確保基金安全可持續。持續推進多元復合式醫保支付方式改革，增強醫保對醫藥服務領域的激勵和約束作用，強化智能監管審核，控制不合理費用支出。對符合條件的定點醫藥機構，加快即時結算和直接結算，提升年度清算效率。加強基金運行分析和監測預警，對于出現基金預警風險的地區及時提醒，督促指導強化基金運行風險防控。完善監督檢查機制，扎實開展醫保基金使用管理突出問題專項整治，嚴厲打擊欺詐騙保行為，切實維護醫保基金安全。優化辦理流程，提高參保登記和繳費的便捷性、集成化。要加強對困難群眾的醫療保障服務，堅決防范不法分子誘騙困難群眾“免費住院”“免費手術”“集體住院”“全年住院”等損害困難群眾健康權益的行為。
五、切實抓好組織實施
各級醫療保障、財政、稅務部門要提高政治站位，高度重視城鄉居民基本醫療保障工作，加強組織領導，健全工作機制，強化工作協同，抓實抓好居民醫保待遇落實和管理服務，確保各項政策措施落實到位。要利用多種形式加強宣傳引導，合理引導社會預期，營造全社會關注醫保、支持醫保的良好氛圍。各地在政策執行過程中有重大情況及時報告。
山西省醫療保障局
山西省財政廳
國家稅務總局山西省稅務局
2025年10月14日
