本文首發(fā)于39深呼吸公眾號(hào)（shenhuxi39）
“醫(yī)生，你還是讓我住院吧！”
62歲的張?zhí)m，聽著醫(yī)生給出的在家康復(fù)治療方案后，猶豫再三說出了自己的想法。
她剛從教育崗位上退休，長(zhǎng)年累月的辛苦工作，落下了腰腿疼痛的毛病，這次有了大把空閑時(shí)間后，就下定決心來醫(yī)院解決。再經(jīng)過了一系列檢查和診斷后，醫(yī)生給出的結(jié)論是骨質(zhì)疏松，在家通過鍛煉和藥物輔助即可。
但張?zhí)m并不想回家，軟磨硬泡下在醫(yī)院住了整整一周，期間還接受了藥物和物理康復(fù)治療，最后經(jīng)過醫(yī)保報(bào)銷后，花費(fèi)不高。
她說：“在家總不放心，住在醫(yī)院里，有醫(yī)生護(hù)士隨時(shí)照看，更踏實(shí)。”
類似張?zhí)m這樣想法的患者并不少見，隨著生活水平的提高和醫(yī)保政策的改善，不少患者就醫(yī)時(shí)反而傾向于住院治療，即便病情并不嚴(yán)重。
“我國(guó)住院率確實(shí)太高了！”數(shù)據(jù)能反映現(xiàn)實(shí)，今年8月，國(guó)家醫(yī)保局一位相關(guān)負(fù)責(zé)人在網(wǎng)絡(luò)直播中坦言，“最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)平均住院率已經(jīng)超過了20%，有個(gè)別城市和地區(qū)突破了30%，甚至更高。尤其是職工醫(yī)保的退休人員住院率接近50%。”
而二十年前，我國(guó)的平均住院率還只是4.7%。
即使從國(guó)際上來看，這樣的增長(zhǎng)速度也是前所未有的。目前國(guó)際上平均住院率保持在12%~15%，并且呈逐年下降趨勢(shì)。一地方醫(yī)保局工作人員直言，我國(guó)住院率增長(zhǎng)飆升現(xiàn)象，屬于“非正常上漲。”
中國(guó)人住院熱情的不斷上漲，使得相關(guān)政策制定者的擔(dān)憂與日俱增，也讓人不禁思考，中國(guó)人“愛住院”是傳統(tǒng)觀念下的真實(shí)需求，還是醫(yī)療體系內(nèi)部的某些誘導(dǎo)行為在驅(qū)動(dòng)這一趨勢(shì)？
◎ 2023年我國(guó)醫(yī)院住院均次費(fèi)用為10315.8元，同時(shí)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次為30187.3萬，比上年增加5501.1萬人次。
首先不得不承認(rèn)，我國(guó)住院率高有不少客觀因素存在。
其中老齡化就是當(dāng)中不得不面對(duì)的問題之一。在民政部發(fā)布的《2023年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》披露，截至2023年底，全國(guó)60周歲及以上老年人口達(dá)到2.9697億人，占總?cè)丝诘?1.1%，其中65周歲及以上老年人口2.1676億人，占總?cè)丝诘?5.4%。
我國(guó)老齡化的加劇，意味著因衰老導(dǎo)致的疾病問題也越來越多。一線臨床醫(yī)生表示：在門診里，超過8成以上的老年人發(fā)現(xiàn)至少患有一種慢性病，且至少需要進(jìn)行一次住院治療，直接拉高了我國(guó)的住院率。
與此同時(shí)，為了應(yīng)對(duì)越來越多老年人口的醫(yī)療需求，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)和床位量近些年來也在不斷擴(kuò)張。《2023年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2023年我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)來到了107.0785萬家，比上年增加3.7867萬家；床位1017.4萬張，比上年增加42.4萬張。
近十年，每年新增的醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)都超過40萬張，沒有減速的趨勢(shì)。
這幾年大型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建造分院區(qū)、多院區(qū)，擴(kuò)張床位是大家感知最明顯的，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林直言，醫(yī)療服務(wù)供給的增長(zhǎng)，有一部分可能是過剩的。
“不排除部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了維持收支平衡，在‘床位建一張就要用一張’的情況下，只能想辦法收更多的住院病人。”金春林提到。
家在杭州的潘麗剛剛在當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院辦理出院，她向39深呼吸說，自己只是簡(jiǎn)單的蕁麻疹卻在醫(yī)生的建議下進(jìn)行住院處理，住院治療期間還附帶了一次個(gè)人身體檢查和一系列血液檢查。事后回想，單純購買藥物在家治療花費(fèi)約100元左右，但住院后最終花費(fèi)了2000多元。“我們病房里面的其他病人也都是小問題，在我看來都不滿足住院標(biāo)準(zhǔn)。”
其實(shí)更需要注意，我國(guó)住院率高背后人為因素的影響。
在很長(zhǎng)一段時(shí)間里，我國(guó)的醫(yī)保支付方式是“按項(xiàng)目”的方式。簡(jiǎn)單來說，就是醫(yī)院每多做一個(gè)檢查、多用一份耗材，就多一份收入。為此，許多醫(yī)院為了創(chuàng)造更多的收入，往往建議病人多做檢查、多吃藥物、多做手術(shù)，而要達(dá)成這個(gè)目的，最好的方式就是 增加住院病人數(shù)。
為了杜絕這一現(xiàn)象，2019年我國(guó)醫(yī)保支付方式開始改革，實(shí)施DRG/DIP政策，“按病種付費(fèi)”為主。不管醫(yī)院給同種疾病的病人做了多少檢查，用了多少藥物，醫(yī)保給同種疾病患者的錢都是“一口價(jià)”，避免了“過度檢查”、“過度用藥”、“過度治療”的局面。
DRG/DIP改革確實(shí)取得了一定的成效，醫(yī)生看病更加規(guī)范，病人住院時(shí)長(zhǎng)得到有效控制，可在實(shí)施5年后，DRG/DIP的反作用力也顯現(xiàn)出來。
醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保結(jié)算是按照醫(yī)院的工作量來結(jié)算，上不封頂，這個(gè)時(shí)候，醫(yī)院可以將本來是門診的病人轉(zhuǎn)入住院部，加大醫(yī)生的工作量，來獲得更多醫(yī)保報(bào)銷金額。
此外，雖然同一病種住院的報(bào)銷金額不變，如果患者多住幾次醫(yī)院，就可以獲得幾份報(bào)銷的收入。燕燕是華南地區(qū)某地級(jí)市三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師，據(jù)她介紹，例如接診一個(gè)急性腦出血發(fā)作或腦梗的病人，進(jìn)入內(nèi)科治療，至少會(huì)分解為3次住院，才能完成1次治療，“這樣以來，住院的次均費(fèi)用下降，但住院的次數(shù)被分解，總費(fèi)用并沒有下降。”這就是所謂的“分解住院”，分解的次數(shù)越多，得到的回報(bào)越豐厚。
這幾年，為了提升住院率，獲得更多報(bào)銷收入，有些醫(yī)院甚至走上了違法犯罪道路。
國(guó)家醫(yī)保局今年在四川省調(diào)研發(fā)現(xiàn)，四川自貢市富順西區(qū)醫(yī)院通過車接車送、免費(fèi)就餐等方式，拉攏無住院指征的參保人員虛假住院騙保。有的1年住院近200天，剛在上家醫(yī)院出院馬上就在下家住院；四川達(dá)州市渠縣慶康醫(yī)院醫(yī)院核定床位數(shù)僅30張，但日住院人數(shù)多達(dá)108人，遠(yuǎn)超服務(wù)能力。幾家涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目、偽造檢查檢驗(yàn)報(bào)告，導(dǎo)致區(qū)域性住院率異常升高，套取騙取醫(yī)保基金行為。
而與“分解住院”相對(duì)的，醫(yī)生燕燕透露，由于當(dāng)年的實(shí)際支出費(fèi)用會(huì)影響第二年的報(bào)銷額度，因此，為了不讓下一年度的額度減少，對(duì)于花費(fèi)少、想提前出院的病人，醫(yī)院也會(huì)馬上勸住。
還有專家指出，門診統(tǒng)籌疲軟也是導(dǎo)致住院率高的原因之一。雖然這幾年我國(guó)將門診慢性病保障、日間手術(shù)報(bào)銷、門診費(fèi)用統(tǒng)籌報(bào)銷比例提升，但部分省份目前門診報(bào)銷的比例和報(bào)銷范圍和住院報(bào)銷差距依然較大，患者更愿意住院，爭(zhēng)取減少個(gè)人支付比例。
其實(shí)，住院率高的問題，放在患者個(gè)人身上短期看影響并不大，但從更長(zhǎng)遠(yuǎn)、更深層次來看，“不合理”的住院率無疑會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降和醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)的加重等問題。
當(dāng)醫(yī)保基金捉襟見肘時(shí)，最終“回旋鏢”只會(huì)打在政府、醫(yī)院、參保人和患者自己身上。
