近日，福建省醫療保障局印發了《關于開展康復病種按床日付費工作的通知》（以下簡稱《通知》），現將主要內容解讀如下：
一、出臺背景
根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》、《國務院辦公廳關于印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》（國辦發〔2021〕36號）、《國家衛生健康委等八部委關于加快推進康復醫療工作發展的意見》（國衛醫發〔2021〕19號）等文件精神，推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，完善康復醫療長期住院的醫保政策，減輕康復患者經濟負擔，提升醫保基金使用效率。
二、主要內容
（一）明確實施范圍時間
1.覆蓋范圍。全省范圍內具有康復醫學類執業資質的定點醫療機構，包括綜合醫院、中醫醫院、其他專科醫院的康復科，康復專科醫院。定點醫療機構實施康復病種按床日付費政策前應向其所在醫保統籌區的醫保經辦機構提交《福建省康復病種按床日付費醫療機構備案表》，用于評估是否具備康復診療按床日付費的資質。
2.實施對象。省本級城鎮職工基本醫療保險參保人員在符合條件的定點醫療機構發生符合康復病種的住院病例納入按床日付費管理范圍。各統籌區可根據本地基金安全和運行情況等因素，落實《國家醫保局財政部國家稅務總局關于加強基本醫保基金運行管理的意見》（醫保發〔2025〕23號）相關要求，自行確定康復病種按床日付費的實施對象。
3.執行時間。自2025年10月20日起試行，試行2年。自2025年10月20日起，省級醫療機構正式執行康復病種按床日付費政策，2025年10月20日前入院的患者仍按既往支付政策執行。各統籌區結合本地實際于2025年12月底之前制定細化實施政策，原則上應在2026年3月31日前正式執行。
4.實施條件。患者手術治療期間或急性期診治相關費用按規定納入DRG/DIP付費，手術后至少3天或急性期治療結束，病情穩定且經評估符合《福建省康復病種按床日付費病種目錄（第一批）》、《福建省康復病種按床日付費病種收治管理要求》的，可執行康復病種按床日付費政策。
（二）明確相關管理要求
1.病種管理。全省統一執行病種目錄，先行涵蓋腦血管（卒中）急性期康復治療、慢性心力衰竭以及腫瘤康復治療3類5個主要診斷住院病種。各統籌區可根據本地情況按類別逐步推進。
2.收治管理。按照《福建省康復病種按床日付費病種收治管理要求》，對床日準入、收治診療、床日出院、床日退出等進行管理。
3.預算管理。康復病種按床日付費納入區域或醫療機構基金總額預算管理。參保患者按醫保目錄執行現行醫療服務價格，相關費用按參保地的醫保待遇政策結算患者個人支付費用。基本醫療保險統籌基金按參保患者住院康復床日累計定額費用減去患者個人負擔部分后與定點醫療機構結算，結余留用，超支不補。
（三）明確支付結算規則
1.支付標準。根據疾病主要診斷，結合發病時間、功能障礙（次要診斷）數量、綜合評定結果及康復費用占比等多種評價要素，將病種康復治療劃分為一至三個階段，梯度遞減確定不同疾病康復床日付費標準。
2.支付限定。經評估，患者已達到康復目標無需繼續治療、或已不符合康復床日收治條件的，醫保統籌基金不再支付。經評估，患者未達到康復目標仍需繼續治療的，醫療機構不得要求患者出院或轉院。
3.結算管理。（1）就診患者手術治療期間或急性期診治相關費用按規定納入DRG/DIP付費，病情穩定且經評估符合康復治療臨床標準的可按床日付費。同一醫療機構的患者，在手術治療期間或急性期治療相關費用結算后，可直接轉入康復科接受針對性功能康復，無需辦理出院手續。康復患者住院天數小于10天的，退出康復病種按床日付費，按原有付費方式結算。（2）連續2個自然年度內，患者因同一病種多次住院（含轉院）行康復治療的，康復天數累計計算；跨年度患者住院天數按上年度及本年度實際住院天數累計計算。累計天數內按對應各階段費用標準執行。累計天數超過180天的，因同一疾病再次入院（含轉院）進行康復治療的，不再執行康復病種按床日付費政策。
（四）明確特殊病例政策
1.費用極高極低病例。符合康復病種按床日付費入組條件，住院總費用超過康復病種按床日付費累計總額的2倍或低于累計總額80%的病例，定義為費用極高病例或費用極低病例。此類患者按項目付費方式結算。費用極高結算人次不得超出當期本院按床日付費出院人次的5%，如超過5%，則按照住院總費用高于康復病種按床日付費標準的差額從高到低進行排序，取前5%人次按項目結算。
2.特例單議病例。對于部分涉及危急重癥搶救或多學科聯合診療等情況的特殊病例，醫療機構可根據臨床需要，向醫保經辦機構申請康復病種按床日付費特例單議病例，數量不超過康復病種按床日付費出院總病例數的5%。通過審核符合特例單議的病例按項目付費方式結算。
三、預期成效
（一）康復診療更加規范。以多維度評價體系為支撐，結合多種評價要素，科學引導定點醫療機構根據功能定位精準收治患者。建立定期階段性康復評估機制，支持康復患者在康復效果較好的早期得到有效治療。同時，督促定點醫療機構嚴格遵循醫學原則，按照康復診療規范為參保人員提供醫療服務，在保障醫療安全與服務質量的基礎上，實現醫療衛生資源的合理高效利用。
（二）持續強化康復效果。采取階梯遞減的方式設置不同康復床日付費標準，對康復治療效果較好的關鍵時間段設定相對較高的付費標準，通過經濟杠桿引導醫療機構聚焦治療效果。定期監測康復病種運行情況，強化醫療機構院內事中監控，有效激勵定點醫療機構優化服務流程、提升服務效率。
（三）便捷患者就醫流程。針對同一醫療機構的患者，在手術治療期或急性期治療相關費用結算后，可直接轉入康復科接受針對性功能康復，無需重復辦理出院、入院手續，提升參保群眾就醫體驗。
（四）保障特殊患者治療。對于部分涉及危急重癥搶救或多學科聯合診療、費用較多的特殊患者，醫療機構可申請按實結算或申報特例單議病例按項目結算，切實保障此類康復患者的治療權益，實現康復保障政策的精準覆蓋。
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